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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申し込み方法

　申し込みはお電話をしていただくか、申込書フォームから送信してください。また用紙をダウンロードしていただくことも出来ます。
申込書ダウンロード

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　　　　　申込書フォーム 　　　　　　
児童 　ふりがな 　さま　　　　　　
　氏名 　様
性別 　男　　女　　　
血液型 　　
生年月日 平成　　年　　月　　日
保育所
幼稚園
小学校名
保護者 ふりがな 　さま
氏名 　様
〒 -
住所
自宅電話
携帯電話
e-mail：
その他
緊急連絡先
お子様について 最近かかった病気 　　　月　　日頃
平均体温 　℃
排泄 一人で出来る 　 出来ない 　

トレーニング中　　 オムツ　　 　
お昼寝 する　 　 （　時から　時間程度　）　　

しない 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
お食事 　なるべく残さず食べさせる　　

　むりさせなくてよい　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
粉ミルク 　㏄ 　　　時頃
アレルギー ある　　　　病名　　　　 　　　　
ない　　　　　　　　　　　　
室内でどのような遊びが好きですか。
　　
その他に注意すること・ご希望等
　　
利用日 平成 　年　月　日　 　
月極サービス希望 あり　（30時間　50時間70時間　）　・　なし　
お迎え者氏名 　　様
違う方がお迎えに来られた場合は、携帯電話にご連絡させていただきます。



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